El mutismo selectivo es un problema de inhibición del habla
que suele tener su inicio en la etapa preescolar. El trastorno se
caracteriza porque el sujeto, pese a tener la capacidad del habla
conservada, inhibe selectivamente la respuesta verbal delante de
determinadas situaciones sociales o lo restringe a ciertas personas “de
confianza” de su entorno familiar (normalmente padres y hermanos).
En
algunas ocasiones, el mutismo puede iniciarse progresivamente como
consecuencia de una timidez extrema o también a partir de alguna
situación estresante (hospitalización, cambio de residencia, ciudad,
etc.). Sea como fuere, el mutismo selectivo puede resultar altamente
incapacitante tanto en el terreno educativo como en el social para los
niños que lo padecen y siempre representa un problema a tratar.
En esta página intentaremos exponer las características del trastorno y las pautas de intervención psicológicas.
Delimitando el concepto de Mutismo selectivo
Los que hemos trabajado con niños que presentan mutismo
selectivo, sabemos de la gran variabilidad que pueden presentan en sus
interacciones sociales. Algunos de ellos disfrutan activamente del
contacto con los demás y juegan sin mayores problemas, sin embargo,
permanecen en silencio. Hay otros que desarrollan con el amigo más
cercano estrategias de comunicación alternativa (signos, miradas,
gestos, etc.). Hay también otro grupo que considera la mayor parte de
las interacciones sociales incomodas y no participan en absoluto. Por
tanto, estamos delante un mismo trastorno que puede tomar diferentes
niveles de expresión y afectación social.
Algunos estudios
parecen avalar la hipótesis de una posible relación entre mutismo
selectivo en la niñez con fobia social en la etapa adulta, lo que les
lleva a plantear una misma base común que tomaría formas diferentes.
Esta base la constituirían factores de tipo ansiógeno ante situaciones
sociales. No obstante, siguiendo a algunos autores (J.Olivares; F.X.Mendez; R.M.Bermejo),
parece razonable considerar que el mutismo selectivo y la fobia social
pueden compartir el supuesto de estar definidos por patrones de
respuestas de ansiedad y, en este sentido, constituir el primero un
factor de vulnerabilidad en relación con el segundo en determinadas
circunstancias, pero sin olvidar que entre ambos existen notables
diferencias tanto en el contexto evolutivo como en relación con el
sistema cognitivo.
Según los criterios diagnósticos del DSM-IV-TR, el mutismo selectivo debe presentar las siguientes características:
Criterios DSM-IV-TR:
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Incapacidad persistente para hablar en situaciones
sociales específicas (en las que se espera que hable, como, por ejemplo,
en la escuela) a pesar de hablar en otras situaciones. |
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La perturbación interfiere con el rendimiento escolar o laboral o con la comunicación social. |
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La duración de la perturbación es de por lo menos un mes (no se limita al primer mes de la escuela). |
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La incapacidad para hablar no se debe a una falta de
conocimiento de, o a no encontrarse cómodo con, el lenguaje requerido en
la situación social. |
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La perturbación no se explica mejor por la presencia de
un trastorno de la comunicación (por ejemplo, tartamudeo) y no aparece
exclusivamente durante el curso de un trastorno generalizado del
desarrollo, esquizofrenia u otro trastorno psicótico. |
Epidemiología
El Mutismo selectivo, según diferentes estudios
epidemiológicos, sitúan el número de afectados en la escuela primaria en
un porcentaje del 1% o menos de la población total. Por tanto
estaríamos delante de uno de los trastornos denominados “raros”.
La
mayoría de investigaciones apuntan a una mayor incidencia en la
población femenina (1,2-1,6 a 1). Sin embargo, hay discrepancias con
otros estudios epidemiológicos. Estas diferencias se explicarían dado
que la frecuencia de ocurrencia parece depender tanto de la edad de los
sujetos de las muestras como de la delimitación y operacionalización del
problema.
Características del trastorno
Tal como se ha explicado e independientemente de la forma
que adopte el mutismo selectivo, los niños que la padecen suelen haber
manifestado con anterioridad algún tipo de ansiedad ante situaciones
sociales. Con frecuencia su historia incluye un periodo de desarrollo
del lenguaje normal y apropiado en el hogar pero con restricciones
cuando están en la presencia de personas desconocidas o con las que se
encuentran en pocas ocasiones.
Muchos de estos niños han
mostrado, en algún momento de su desarrollo, formas leves o moderadas de
ansiedad de separación. También timidez excesiva, aislamiento y
retraimiento social, negativismo, tartamudeo, enuresis y conducta
oposicionista o manipuladora en el hogar.
Hay que destacar que,
en algunos casos, el inicio del problema se da a edades tempranas como
consecuencia de los factores antes señalados de timidez o ansiedad. No
obstante, el problema puede prolongarse más allá de la edad de inicio
debido, también, a factores familiares como un exceso de protección y la
acomodación a sistemas alternativos no verbales que se consolidan.
Igualmente.
una excesiva atención a estos comportamientos silenciosos por parte de
los padres o algunos familiares pueden reforzar en el niño dichas
conductas al obtener una atención “extra”. Esto puede ser especialmente
cierto cuando además se dan circunstancias especiales de tipo afectivo
como puede ser la presencia de un hermano más pequeño (celos y necesidad de tener más protagonismo).
En
definitiva, el mutismo selectivo sería el resultado de la presencia de
diferentes factores empezando por una vulnerabilidad de tipo ansiógeno
delante situaciones sociales pero también de factores afectivos,
conductuales y familiares que podrían prolongar en el tiempo el
trastorno. Todo ello hace necesario un exhaustivo estudio previo de
todas estas variables para intentar descifrar el origen y mantenimiento
del trastorno.
Modelos explicativos
Se han propuesto diferentes variables explicativas que
pueden estar en la base del mutismo selectivo y que se engloban en uno u
otro de los dos grandes modelos que se exponen a continuación.
En primer lugar, la perspectiva biologicista
plantea la hipótesis de que existe una base orgánica en la etiología
del mutismo. Algunos investigadores han hallado relaciones entre este
trastorno y determinadas alteraciones cromosómicas tales como el Síndrome X Frágil
o la alteración en el cromosoma 18. No obstante no se ha llegado a
conclusiones definitivas y los estudios sólo sugieren una posible
relación pero, no queda probada ninguna relación causa-efecto.
Parece
más probado el hecho de una mayor presencia de antecedentes de
ansiedad, fobias y depresión en familiares directos del grupo de sujetos
con mutismo selectivo frente a grupos de control. Esto podría indicar
la presencia de ciertos factores de vulnerabilidad transmitidos
genéticamente, sin menoscabo de la influencia que puede ejercer en los
niños la observación directa de ciertos modelos familiares.
Desde la perspectiva psicológica,
se asume el supuesto común de que el mutismo selectivo es una respuesta
aprendida, en cuya adquisición y mantenimiento pueden intervenir
procesos de condicionamiento directo (clásico y operante)
y procesos de aprendizaje vicario y/o de transmisión de la información,
con independencia de que esas explicaciones puedan tener en cuenta,
además, variables biológicas.
Evaluación
La evaluación psicológica en casos de mutismo selectivo
comprende diferentes instrumentos y estrategias. El objetivo es obtener
un retrato de todos los elementos y factores que pueden estar influyendo
en la génesis y mantenimiento del problema.
En primer lugar es
necesario recoger exhaustivamente los datos evolutivos del niño/a desde
el embarazo hasta la actualidad. También la estructura de la familia
mediante un organigrama (padres, hermanos, abuelos, etc.) y las actuales
circunstancias del entorno. Todo ello puede llevarse a cabo mediante
entrevista a los padres.
Necesitaremos información acerca del rendimiento escolar actual (notas, informes) y su historia de aprendizaje.
Deberemos
aplicar pruebas que nos den una valoración de su nivel cognitivo.
Podemos utilizar, según edad, las pruebas no verbales del WPPSI-III o WISC-IV
(Matrices, Conceptos, etc.). También el de matrices progresivas de
Raven, el Toni-2 o el Peabody (Test de vocabulario en imágenes).
Para
registrar factores de conducta y emocionales tanto en casa como en la
escuela podemos utilizar el BASC en sus diferentes formas (para padres,
maestros o autoinforme, según edad). Este instrumento incluye tanto una
evaluación de los aspectos positivos (liderazgo, habilidades sociales,
adaptabilidad, relaciones personales, etc) como de los aspectos
negativos (ansiedad, agresividad, problemas de atención, hiperactividad,
retraimiento, somatización, depresión, etc.).
En el BASC, los
niños con mutismo selectivo (según datos recogidos en nuestro gabinete
con varios casos) suelen puntuar significativamente alto en la Escala de somatizaciones y bajo en la de Habilidades adaptativas.
Complementariamente puede resultar útil introducir test proyectivos (familia, casa, etc.).
En
algunos casos será necesaria la observación estructurada, por parte del
profesional, en los ámbitos naturales del niño. También son de gran
utilidad filmaciones en video facilitadas por la familia.
Intervención y tratamiento
El tratamiento del mutismo selectivo comprende una serie de
actuaciones que deben afrontar al menos tres problemas básicos que
suelen darse paralelamente al mutismo propiamente dicho:
a) La alta ansiedad presente en el niño ante determinadas situaciones sociales.
b) La limitada experiencia que ha tenido el niño de hablar con personas ajenas a su núcleo familiar.
c) La presencia, en un grado u otro, de apoyo para la comunicación no verbal fomentada por personas de su entorno.
En
general, se admite la eficacia del tratamiento conductual del mutismo
selectivo cuando el sujeto todavía habla a una o más personas
(normalmente padres y hermanos). Las estrategias a seguir generalmente
conllevan la exposición del sujeto a las situaciones en las que éste
inhibe el habla.
En el Child Study Center de la Universidad de New York (Centro para la investigación, prevención y tratamiento de niños y adolescentes los trastornos psiquiátricos y de aprendizaje)
se han utilizado un conjunto de estrategias cognitivo-conductuales y de
terapia del comportamiento (Psicoeducación) que han demostrado su
utilidad.
El plan seguido consiste primero en una evaluación
exhaustiva del desarrollo del niño y su historia psicosocial. A
continuación se expone a los padres y otros cuidadores las causas que
pueden estar en el origen del problema. Las diferentes personas
involucradas en la educación del niño deben saber lo que hay que hacer y
lo que hay que evitar para atacar el trastorno.
Hay también que
describir los objetivos del tratamiento y las diferentes etapas
intermedias para involucrar a todos en un esfuerzo de colaboración.
Al niño se le somete a una intervención multicomponente a medida y que comprende algunas de las siguientes técnicas:
Técnicas para reducir la ansiedad
Cualquiera de las técnicas habituales puede ayudarnos (desensibilización, relajación, imaginación guiada, etc.).
Exposición graduada a las situaciones temidas Normalmente
los niños son informados que primero tendrán que hablar con personas de
su entorno próximo con las que están familiarizadas para posteriormente
seguir haciéndolo pero ante la presencia de otras personas. De lo que
se trata es de establecer una gradación desde el nivel actual de
funcionamiento del niño (por ejemplo hablar con su madre a solas) para
ir aumentando la exposición gradualmente a situaciones más ansiógenas
(por ejemplo hablar con su madre ante la presencia del terapeuta, luego
con el terapeuta a solas) y progresivamente conseguir una generalización
lo más extensa posible.
Modificación de conductaEl
uso de recompensas y castigos (coste de la respuesta, pérdidas de
puntos, etc.) se introduce como medida de motivación hacia el cambio.
Las recompensas se incorporan cuando se logra alcanzar un determinado
nivel. También hay que supervisar los reforzadores sociales ante los
avances del niño.
Automodelado El automodelado supone
aportar un procedimiento en el que el niño se observa a sí mismo
actuando en el nivel más eficaz posible. Podemos ayudarnos de cintas de
video que los padres han grabado en casa, con su voz, respondiendo a
preguntas o explicando detalles de su entorno (juguetes preferidos,
etc.). Una vez en consulta estos videos son visualizados conjuntamente
por el niño y el terapeuta. Progresivamente se solicita que estas
grabaciones se den en diferentes ámbitos e incluso que los grabe el
propio niño. Así pueden registrarse en el patio de su casa y
posteriormente en el exterior con una breve descripción del lugar u
objeto que graba. Con ello también vamos trabajando la exposición a
determinadas situaciones o lugares.
Utilización de grabaciones de audio y video.
En
el automodelado hemos descrito una de las formas de utilizar los
dispositivos de grabación. Otra forma de utilizarlo consiste en que una
persona relevante con la que el niño no hable (por ejemplo: maestra)
formule mediante grabación algunas preguntas que luego el niño
contestará por el mismo medio. Este caso puede resultar especialmente
útil para permitir a otros niños de su escuela ser conscientes de que el
niño con mutismo es capaz de hablar, disminuyendo la ansiedad asociada a
ser observado por los demás y disipando sus miedos infundados respecto a
una reacción negativa por parte de sus compañeros si habla. Se
recomienda utilizar este método para cuando se desee generalizar desde
el ambiente terapéutico a la escuela. No obstante cada caso es diferente
y puede requerir adaptaciones específicas.
Algunos autores aquí en España (Olivares, Mendez, Macià, 1993) han utilizado la técnica denominada Automodelado Gradual Filmado y Trucado (AGFT) que persigue dos objetivos:
1)
Establecer la comunicación verbal de los sujetos en el contexto donde
se inhibe el habla, con independencia del interlocutor y la situación.
2)
Sustituir la ausencia de interacción social por un incremento de la
relación interpersonal, de acuerdo con la edad del sujeto.
El
AGFT consiste en la exposición del sujeto a una jerarquía filmada de
secuencias de automoldeamiento (previamente trucada) que progresa a lo
largo de cinco fases, que incluyen desde la respuesta monosilábica hasta
el comportamiento final deseado (preguntar y contestar espontáneamente a
preguntas realizadas al conjunto de los sujetos en situación grupal).
Reestructuración CognitivaEsta
técnica cognitiva puede ser muy útil para trabajar y reducir los
pensamientos negativos, irracionales o exagerados que acompañan a estos
niños y como estrategia complementaria a las otras técnicas apuntadas.
Apuntes finales:-La
utilización de unas u otras técnicas dependerá de cada caso particular y
sus circunstancias. Debe ser el terapeuta el que encuentre la
combinación más idónea.
-El tratamiento del mutismo selectivo no
resulta fácil y requiere de tiempo, paciencia y complicidad entre todos
los agentes que intervienen.
-El pronóstico de las intervenciones
deberá ser siempre prudente, si bien, parece estar mediado por la
prontitud con que se inicia el tratamiento del problema en relación con
su aparición.
